¿Cuál es la frecuenciadel carcinoma colorrectal en México y cuál es su impacto?

cancer_de_colon_clinica_de_cancer_de_tampicoEl cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias malignas más frecuentes del aparato digestivo. Su distribución es mundial y se estima una incidencia anual de 1 millón de casos con una mortalidad de más de 500,000 personas por año.En México, no hay estadísticas de incidencia prevalencia que se puedan comparar con las de Estados Unidos, Europa o Japón. Al no tener estudios poblacionales, no podemos conocer la verdadera frecuencia y magnitud de este problema.Es la causa de 7.4% de las muertes por cáncer en México, doceavo lugar en la lista de tumores malignos. En todas las publicaciones mexicanas recientes se comunica un aumento en la frecuencia de esta neoplasia.Sin embargo, en la información del SINAVE,5 aunque ha aumentado 34% en nueve años, no es la primera causa de muerte por cáncer del aparato digestivo, sigue por debajo del gástrico, el cual sólo aumentó 8%.

En la actualidad, se reconocen tres tipos de CCR de acuerdo con su modo de transmisión genética: esporádico,familiar y hereditario. Aunque no tenemos evidencia, se infiere que el comportamiento del cáncer de

colon y recto en México es similar al informado en otros países de Occidente. En el CCR esporádico no se encuentran factores de riesgo. Se calcula que 70 a 75% de los cánceres de colon y recto son de este origen. El familiar representa alrededor de 15% y se define como la presencia de cuando menos un familiar en primer grado, de un paciente con cáncer colorrectal que también sea portador de esta neoplasia. El hereditario ocurre en menos de 15% de todos los cánceres de colon y recto y es aquel en que se conocen las mutaciones genéticas, lo que permite el diagnóstico clínico.

 

La mayor parte de los cánceres colorrectales se origina en pólipos adenomatosos

Los pólipos adenomatosos son las lesiones neoplásicas más frecuentes del colon. Se clasifican de acuerdo con su estructura glandular y por el grado de displasia; son de tres tipos: tubular, túbulo-velloso y velloso. La secuencia de mutaciones que se han identificado desde la formación de un adenoma hasta un carcinoma es una progresión de etapas bien identificadas. Las mutaciones se presentan en genes supresores y oncógenes y cada una de ellas confiere a la célula tumoral beneficios para su crecimiento.

¿Quiénes son los sujetos de alto riesgo?

Se consideran en riesgo alto de desarrollar CCR a todos aquellos pacientes que sean portadores de:

•Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF). Enfermedad autosómica dominante con alteraciones en los genes APC y polipos_de_colon_clinica_de_cancer_de_tampico5q21 en más de 90% de los casos.

•Cáncer de Colon Hereditario No Polipósico (CCHNP) (Síndrome de Lynch). Relacionado con riesgo de hasta 80% de desarrollar CCR a lo largo de la vida. Su diagnóstico se basa en la presencia de otros criterios clínicos conocidos como criterios de Amsterdam y se clasifica en dos tipos:
Tipo I
– Tres o más familiares con CCR
– Un familiar en primer grado
– Un caso de CCR diagnosticado antes de los 50 años
– Dos o más generaciones sucesivas
– Ausencia de PAF
Tipo II
– Tres o más familiares con un cáncer asociado a CCHNP (endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal)
– Un familiar en primer grado
– Un caso de CCR diagnosticado antes de los 50 años
– Dos o más generaciones sucesivas
– Ausencia de PAF

• Síndrome de Peutz-Jeghers. Enfermedad autosómica dominante con alteraciones en los genes LKB 1/STK11 y 19p13.3 en 18 a 63% de los casos. Desarrollan pólipos hamartomatosos en el intestino delgado en 90% de los casos y en colon en 50%.
• Síndrome de Poliposis Juvenil (SPJ). Enfermedad autosómica dominante con alteraciones en los genes SMAD4/DPC4 y 18q21. Se establece con la presencia de tres o más pólipos juveniles en el colon y pólipos juveniles en el tubo digestivo, o cualquier número de pólipos con historia familiar de SPJ. El riesgo de desarrollar CCR es de 15% a los 35 años y 68% a los 65 años.

Riesgo medio
Se consideran como de riesgo medio aquellas personas con historia personal o familiar de pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal y enfermedad inflamatoria intestinal.7

Riesgo bajo (promedio)
Es la población general mayor de 50 años, la cual no tiene ningún antecedente ni condición médica asociada.

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER COLORECTAL

¿Cuál es la utilidad de la sangre oculta en heces?

Es la prueba más utilizada para el escrutinio de cáncer colorrectal en población abierta (riesgo promedio). Su aplicación, en sitios donde la frecuencia de estas neoplasias es alta, ha impactado positivamente logrando una disminución importante en  las tasas de mortalidad.El protocolo habitual consiste en la recolección de dos muestras de tres evacuaciones consecutivas. Durante la obtención de las mismas se debe evitar el uso de aspirina y otros antiinflamatorios, vitamina C, carne de cualquier tipo, vegetales de hoja ancha, rábano, melón y betabel. Algunas situaciones que pueden causar falsos positivos son hematuria, menstruación, hemorroides y fisuras anales. La sangre oculta en heces tiene una sensibilidad y especificidad variable y relativamente baja de 34-79 y 4-34% que sin embargo, se ha mejorado utilizando métodos inmuquímicos (94 y 87%, respectivamente).

¿Cuál es el costo-beneficio de los métodos endoscópicos?

Los estudios endoscópicos han demostrado ser costo-efectivos por su impacto en la disminución de la incidencia, morbilidad y mortalidad del cáncer de colon y recto. Estudios de casos y controles han demostrado que la rectosigmoidoscopia flexible es un método de escrutinio útil que ha disminuido en 80% la mortalidad por cáncer de colon y recto. La sensibilidad del estudio varía de 60 a 70% para adenomas avanzados y cáncer cuando se compara con colonoscopia, la que tiene mayor sensibilidad y especificidad. Este hecho, se debe principalmente a la localización de las lesiones. Los adenomas son más frecuentes en mujeres mayores de 65 años y se localizan en colon derecho, en cambio, en los hombres suelen encontrarse con mayor frecuencia en colon izquierdo.

La colonoscopia es el método endoscópico de elección para evaluar la mucosa del colon en personas que han tenido pruebas positivas en los programas de escrutinio. Existe evidencia de que la colonoscopia con polipectomía, reduce la incidencia de carcinoma de colon y recto en 50% en personas asintomáticas.Las complicaciones asociadas a la colonoscopia son relativamente bajas (perforación en 2% y hemorragia en 0.5% cuando se practica polipectomía) y en muchos casos asociadas a la sedación (depresión respiratoria, arritmias e hipotensión arterial).

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÓLON Y RECTO

¿Cuál es el sustento para la elección del tratamiento en el cáncer de colon y recto?

Hasta el momento la única posibilidad de curar el carcinoma de colon y recto ha consistido en la resección quirúrgica.
Para establecer los resultados del tratamiento quirúrgico es conveniente clasificar los carcinomas del colon y del recto de acuerdo con la extensión de la diseminación.

¿Cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de colon?

Las técnicas de resección para los tumores de colon han mejorado sustancialmente gracias al conocimiento de los mecanismos de diseminación, con lo que se ha logrado aumentar las tasas de curación.
La elección de la técnica quirúrgica depende de diversos factores que en todos los enfermos se deben tomar en consideración. Éstos son: estado general del sujeto, el sitio de localización del tumor, la presencia de obstrucción y/o de metástasis locales o a distancia, si la cirugía es electiva o de urgencia y si existe una preparación adecuada del colon.
La resección de los diversos segmentos del colon incluye, como piedra angular, la ligadura, desde su origen, de la arteria que irriga dicho segmento. Se recomienda un margen de resección de 5 a 8 cm de distancia del tumor. Esto se logra, por lo general, con las técnicas ya establecidas de resección como son: hemicolectomía derecha, hemicolectomía derecha extendida, transversectomía, hemicolectomía izquierda, hemicolectomía izquierda extendida, sigmoidectomía y colectomía subtotal o total.

¿Qué enfermos se curan con la cirugía?
Enfermos con tumores en estadio I (T1, N0, M0 y T2, N0, M0) y II sin factores de riesgo. En éstos, la quimioterapia adyuvante no ha demostrado impacto en supervivencia. En 40-50% de enfermos con tumores en estadio III.

¿En qué enfermos son necesarios otros tratamientos además de la cirugía?
En sujetos con tumores en estadio II con factores de riesgo [invasión linfovascular, tumores T4, obstrucción, tumores pobremente diferenciados, inadecuado número de ganglios valorables en la pieza quirúrgica (menos de 12)].

¿Cuál es el tratamiento del cáncer del recto?

La elección de la técnica quirúrgica en el recto depende de los siguientes factores: estado general del paciente, nivel de localización del tumor, tamaño, movilidad, tipo histológico, presencia de obstrucción o de metástasis local o a distancia, cirugía electiva o de urgencia, entre otras.Los procedimientos quirúrgicos disponibles son: resección local, extirpación con anastomosis anterior, anterior baja o coloanal y resección abdominoperineal.
La dificultad técnica para efectuar la anastomosis, la elevada morbilidad debida a la fuga anastomótica y sepsis, aunadas a un margen distal adecuado, son motivos de preocupación para el cirujano. Con respecto a esto último, en múltiples estudios se ha demostrado que un margen de 2 a 2.5 cm del borde inferior del tumor esadecuado para una cirugía curativa que incluye la zona linfática de la región.

¿Cuál es el papel de la radioterapia?

El uso de radioterapia externa en el manejo del cáncer rectal ha recibido considerable atención en años recientes como un tratamiento adyuvante pre o posoperatorio; no hay uniformidad de criterios para establecer superioridad de uno de estos métodos sobre el otro, ya que hay estudios fuertemente preferentes por uno u otro.
La radioterapia preoperatoria tiene las siguientes ventajas sobre la posoperatoria: puede disminuir el tamaño del tumor y la extensión de la invasión tumoral, es más probable que el enfermo complete el tratamiento, permite una resección completa, aumenta las posibilidades de cirugía con preservación del aparato esfinteriano, los tejidos se encuentran mejor oxigenados, y por tanto, son más sensibles, puede disminuir la siembra local o a distancia de células cancerosas desprendidas al momento de la cirugía, las asas del intestino delgado se encuentran excluidas de la pelvis y disminuye el riesgo de recurrencia local.

¿Cuál es la vigilancia postratamiento curativo?

1. Historia clínica y examen físico cada tres a seis meses los primeros tres años. Posteriormente, cada seis meses, en los años cuatro y cinco, y luego, anualmente.
2. Determinación del antígeno carcinoembrionario (ACE) cada tres meses los primeros tres años y luego, semestralmente. Debe tenerse la precaución de no hacer la medición en tiempo cercano al tratamiento con quimio y radioterapia porque se obtienen falsos positivos.
3. Tomografía computada de tórax y abdomen anualmente los tres años siguientes a la resección.
4. En caso de tumores rectales, debe efectuarse, además, tomografía computada pélvica cada tres años, particularmente si el paciente no recibió radioterapia adyuvante.
5. Si al paciente no se le realizó colonoscopia antes de la resección por motivo de urgencia, ésta debe efectuarse concluido el tratamiento.En todos los demás casos se debe realizar de tres a cinco años.
6. En pacientes con elevación de ACE posterior al tratamiento quirúrgico se recomienda efectuar historia clínica y examen físico, colonoscopia, tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis. Si son normales, repetir cada tres meses.