cancer_de_endometrio_clinica_de_cancer_de_tampicoEl carcinoma de endometrio (CE) es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial.
Su mayor frecuencia está condicionada al incremento en la expectativa de vida en la poblaciónfemenina, al uso de tamoxifeno y al surgimiento de la obesidad como problema de salud.
La incidencia del CE es casi seis veces mayor en países desarrollados que en los menos desarrollados, aunque su mortalidad es menor que en aquellos paísescon menos desarrollo.
De los tumores del cuerpo uterino el CE es el más frecuente, predominando la variedad endometrioide y desarrollándose generalmente en la perimenopausia, atribuyéndose a una asociación con la exposición excesiva a estrógenos.
Aunque el pronóstico del CE en etapas tempranas es favorable con tasas de supervivencia de 80%, las pacientes con enfermedades de alto riesgo y enfermedad avanzada tienen una supervivencia a largo plazo menor a 50%. Desafortunadamente, en los últimos 30 años el avance en el tratamiento de esta neoplasia ha sido muy limitado, por un lado debido al escaso número de estudios clínicos realizados y por otro, al poco conocimiento de su patología molecular.

¿CÓMO DEBE SER EL ESCRUTINIO DEL CÁNCER ENDOMETRIAL?
Se reconocen como factores de riesgo para el desarrollo de CE los relacionados con la exposición
crónica a estrógenos, y a trastornos que se derivan y asocian a la obesidad.
No se acepta un programa de escrutinio para esta neoplasia, ya que en más de 75% de las pacientes con CE el diagnóstico se realiza en etapa I, debido a que el sangrado transvaginal es la manifestación inicial excepto para las mujeres con riesgo para desarrollar estas enfermedades. A partir de la menopausia, en caso de existir cualquier tipo de sangrado transvaginal (abundante o goteo no esperado), al igual que pacientes diabéticas asintomáticasmayores de 45 años y cualquier mujer mayor a 40 años con presencia de sangrado transvaginal anormal, mujeres con citología cervical en donde se encuentre la presencia de células glandulares atípicas, se recomienda la realización de biopsia endometrial, reconociendo a la hiperplasia endometrial como la lesión precursora.Mujeres consideradas de alto riesgo para el desarrollo de CE que son las que poseen historia familiar de cáncer de colon hereditario no polipósico y las pacientes con síndrome de Lynch tipo II. En estas mujeres se recomienda el escrutinio para CE a partir de los 35 años.

¿QUÉ FACTORES DEBEN CONSIDERARSE PARA UTILIZAR PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ EN CE?
El uso de estrógenos orales sin oposición está asociado a un alto riesgo para el desarrollo de CE,
siendo aún mayor con el empleo a dosis altas. El riesgo se ha considerado a partir de dos años de
uso y al igual que otros tumores hormonodependientes, éstos generalmente son detectados en etapas tempranas siendo tumores de bajo grado histológico.En pacientes con cáncer de mama que utilizan tamoxifeno, el riesgo relativo de desarrollar CE es de 2.5 veces más que la población de pacientes que no lo usan.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE CE?
El diagnóstico se realiza mediante estudio debiopsia, mismo que se decide realizar con base en
factores de riesgo y espesor endometrial evaluado mediante ultrasonido transvaginal.

¿QUÉ GROSOR ENDOMETRIAL DEBE CONSIDERARSE SOSPECHOSO DE CÁNCER?
Si bien no hay un acuerdo sobre cuál es el espesor endometrial considerado como sospechoso de malignidad, se acepta que a partir de un grosor de 5 mm, se recomienda realizar una biopsia.

¿CUÁLES SON LOS ESTUDIOS PREOPERATORIOS Y DE DETECCIÓN DE ENFERMEDAD EXTRAUTERINA?
Debe realizarse una historia clínica detallada y exploración física completa con especial énfasis en
búsqueda de hallazagos que sugieran afección extrauterina del tipo del involucro parametrial, afección vesical y/o rectal. Los estudios de laboratorio deben incluir: biometría hemática, química sanguínea, perfil de coagulación, tele-radiografía de tórax, citología cervicovaginal y biopsia endometrial.

¿CUÁL ES LA UTILIDAD DEL ULTRASONIDO TRANSVAGINAL?
Si bien es un método útil para identificar el espesor endometrial, es controversial su utilidad para la identificación preoperatoria de afección cervical, dependiendo mucho de la experiencia del radiólogo que lo practique, y pudiera no ser el mejor método.

¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA?
La sensibilidad de la tomografía computada para la identificación de involucro al estroma cervical e invasión miometrial es menor a 20%, mientras que la sensibilidad para determinar afección ganglionar pélvica, para-aórtica y enfermedad anexial es de 60% con una especificidad de 92%

En caso de que la paciente no sea tratada inicialmente por un oncólogo, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, recomienda la valoración de la paciente por parte de un oncólogo en las siguientes situaciones:
• Necesidad de reintervención quirúrgica por dificultad técnica en la primera intervención quirúrgica.
• Reporte histopatológico preoperatorio con alto riesgo para diseminación extrauterina (tumores con  diferenciación grado 3 o variedades seroso papilar, de células claras y en el carcinosarcoma).
• Estudio histopatológico definitivo de CE no esperado posterior a histerectomía realizada por
otras indicaciones.
• Evidencia de enfermedad cervical o enfermedad extrauterina.
• Citología de lavado peritoneal positivo a célulasmalignas.
• Sospecha o diagnóstico de enfermedad recurrente.
• Cuando se ha considerado paciente no candidataa manejo quirúrgico.

¿CÓMO DEBE SER LA HISTERECTOMÍA?
Dado que los factores de pronóstico más importantes en esta neoplasia son la invasión del miometrio y la afección ganglionar, se requiere de unacirugía adecuada para poder definirlos.
Se recomienda que todas las pacientes con CE deben obtener el beneficio de una cirugía etapificadora completa, que comprende:
• Citología peritoneal.
• Histerectomía total abdominal con salpingo-ooforectomía bilateral.
• Linfadenectomía pélvica y para-aórtica bilateral en pacientes con tumores G3, invasión miometrial >50%, o tumor fuera del cuerpo uterino.

¿EN QUÉ PACIENTES SE PUEDE REALIZAR LAPAROSCOPÍA?
Tomando en cuenta que las pacientes con CE suelen tener comorbilidades como obesidad, hipertensión arterial, diabetes, endometriosis severa, enfermedades cardiovasculares, entre otras, la mayoría de los autores coinciden, que estas pacientes son de alto riesgo quirúrgico. La laparoscopía es la mejor opción para estas pacientes, ya que existe menor sangrado transoperatorio, se disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y se obtiene una recuperación más rápida.

¿CUÁL ES EL PAPEL DEL TRATAMIENTO ADYUVANTE POSTOPERATORIO?
Para poder proponer un tratamiento adyuvante es fundamental la realización de una cirugía completa con clasificación adecuada por etapas, independientemente de la vía de abordaje.

CONCLUSIONES

No existe evidencia suficiente para realizar escrutinio en mujeres con riesgo promedio.

Si la mujer tiene dos o más factores de riesgo (diabetes mellitus, obesidad, exposición crónica a estrógenos, uso de tamoxifeno), deben entrar a un programa de escrutinio a partir de los 45 años, así como las mujeres posmenopáusicas que presenten sangrado transvaginal (abundante o goteo no esperado) se les debe realizar biopsia endometrial mediante histerescopia.
En mujeres consideradas de alto riesgo (historia familiar de cáncer de colon no polipósico y pacientes con síndrome de Lynch tipo II), deben iniciar unprograma de escrutinio a los 35 años.