1. ¿Cuál es la frecuencia de cáncer gástrico en México?

En México, el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar como causa de muerte de cáncer en general y es la primera causa de mortalidad dentro de las neoplasias del tubo digestivo. A nivel mundial existen grandes variaciones, considerándose aMéxico como un área de bajo riesgo con una tasa de mortalidad de 5.0 por cada 100 000 habitantes.

Debido a la elevada mortalidad de la enfermedad, las cifras de incidencia tienen cierta similitud. Dentro del país, tiene una gran variabilidad geográfica. Chiapas tiene la mortalidad más alta con una tasa de 6.4 por 100 000 habitantes, mientrasque en el Distrito Federal es de 4.5 por 100 000 habitantes y en el Estado de México es de 2.5 por 100 000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en relación de 1.5:1 a 2:1 con respecto al femenino, no es común que se presente antes de la cuarta década de la vida, teniendo un pico de incidencia llegando a los 70 años de edad.

 2. ¿Está disminuyendo su frecuencia igual que en el resto de mundo?

Se ha podido apreciar que la incidencia mundial ha disminuido considerablemente en las últimas décadas, sin embargo el número total de casos ha aumentado, debido al constante incremento de la población y al aumento del envejecimiento de la misma.En México, con base en los datos proporcionados por la Secretaría de Salud, la incidencia se ha mantenido estable en las últimas tres décadas. La tasa de mortalidad de 2000 a 2005 ha permanecido de 4.9 a 5.0.1.

3. ¿Cuáles son los factores de riesgo? ¿Cuál es la importancia de la herencia, de la dieta, de las lesiones pre-neoplásicas y del Helicobacter pylori?

Herencia: En familias con dos o más casos de cáncer gástrico en menores de 50 años o tres o más de cualquier edad, más de la mitad pueden ser atribuidas a una mutación somática del gen E-caderina (CDH1), con riesgo de presentar cáncer de tipo difuso hasta en 67% en los hombres y 83% en mujeres.6 La incidencia de este tipo de cáncer es de 2% a 3% de todos los cánceres gástricos.7

Nivel de evidencia III, grado de recomendación B.

Los individuos con tipo sanguíneo A presentan 20% mayor incidencia de cáncer de tipo difusoque el resto de los grupos.

Nivel de evidencia IV, grado de recomendación B.

Dieta: Diversos estudios han mostrado que las dietas ricas en frutas frescas y vegetales, así como la ingesta de vitamina C y beta-carotenos ofrecen una protección consistente contra el desarrollo de cáncer gástrico.

Nivel de evidencia IV, grado de recomendación A.

Se ha especulado que la refrigeración de los alimentos se asocia a un riesgo menor de cáncer gástrico debido a una disminución en su contenido en sal para su preservación. No hay evidencia clara de que la ingesta de cereales integrales, té verde, beta-carotenos y la carne ahumada estén asociadas con aumento de la frecuencia de cáncer gástrico.

Nivel de evidencia IV, grado de recomendación D.

Helicobacter pylori: Es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como carcinógeno tipo I, debido a que es capaz de producir gastritis crónica activa, gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma de tipo intestinal. A pesar de ello, aún falta evidencia suficiente para considerar al Helicobacter pylori como elemento fundamental de la carcinogénesis.

Nivel de evidencia III, grado de recomendación C.

Otros factores: Se ha sugerido que el tabaquismo crónico, el consumo de alcohol, bajo nivel socioeconómico, pólipos adenomatosos, enfermedad de Ménétrier, gastritis atrófica y gastrectomía previa resultan ser otros factores de riesgo.12,13

4. ¿Cuál es la historia natural del cáncer gástrico?

El cáncer gástrico se origina en la mucosa, posiblemente en el cuello de las foveolas; permanecetemporalmente en la mucosa y la submucosa. La extensión superficial es más lenta que la invasión profunda, la cual continúa hacia las capas musculares, la serosa y los órganos vecinos como el páncreas, colon transverso, el diafragma y el hígado.

Mientras permanece en la pared se expresa como tumor excrecente, ulcerado, infiltrante o mixto. Las primeras metástasis ocurren en los ganglios perigástricos de las cadenas de la curvatura menor o de la curvatura mayor y, luego, a las áreas pancreática, esplénica, portal, para-aórtica, retroperitoneal, mesentérica y supraclavicular izquierda. Las metástasis hematógenas ocurren hacia el hígado, el pulmón y el cerebro. La diseminación transcelómica es el mecanismo de las metástasis al peritoneo, a los ovarios, al fondo de saco de Douglas y al diafragma. A partir de este estadio las metástasis pueden ocurrir en cualquier parte del organismo.

 5. ¿Cuáles son las variedades histológicas del cáncer gástrico?

La variedad histológica más frecuente de los tumores gástricos malignos es el adenocarcinoma con 95% de los casos, seguido del linfoma y de otras variedades mucho menos frecuentes de carcinoma.

Las dos clasificaciones histológicas más comúnmente aceptadas son las de Lauren15 y la de la OMS.

Lauren considera dos tipos histológicos:

Intestinal: Caracterizado por la formación de glándulas que se disponen en diferentes patronesde crecimiento. Este tipo histológico esta precedido por gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal y displasia. Habitualmente se presenta en personas de edad avanzada y predomina en el antro gástrico.

Difuso: Caracterizado por proliferación de células neoplásicas en forma no cohesiva, sin formación de glándulas. Tiende a presentarse en grupo de edad más temprana que el intestinal, su frecuencia va en aumento y es de localización gástrica más proximal.

La clasificación de la OMS incluye cuatro variedades:

histológicas: tubular, papilar, mucinoso y de células en anillo de sello (equivalente al tipo difuso de Laurent)

6. ¿Cuál es el papel de la cirugía en las diversas etapas del cáncer gástrico?

Desde el punto de vista anatómico, el carcinoma gástrico (CG) puede localizarse en la unión esófago-gástrica, en el fondo, en el cuerpo o en el antro gástrico. Cada una de estas localizaciones se asocia a patrones de diseminación diferentes en cuanto a las estaciones linfáticas que pueden estar involucradas.

Las estaciones ganglionares peri-gástricas y retroperitoneales descritas por los investigadoresjaponeses se utilizan actualmente en todo el mundo.

El tratamiento del CG es predominantemente quirúrgico, aunque la cirugía es insuficiente para la mayoría de los pacientes dada la alta frecuencia de recurrencias loco-regionales y distantes.

La frecuencia de metástasis a ganglio linfático es muy baja en pacientes con CG incipiente, de manera que en aquellos pacientes con tumores bien o moderadamente diferenciados, de menos de dos centímetros de diámetro, sin invasión a la submucosa y ausencia de invasión vascular linfática, se puede optar por la resección endoscópica de la mucosa. Los pacientes que no cumplan con estos criterios, deben someterse a resección quirúrgica radical.

La resección endoscópica de la mucosa se diseñó en Japón y se realiza desde hace 15 años exitosamente. En México, se cuenta con esta tecnología de manera limitada, lo que hace que la mucosectomía endoscópica sea un procedimiento poco usual. Este procedimiento requiere de un alto entrenamiento y de equipo endoscópico especializado, y permite la conservación del órgano con la consecuente preservación de la calidad de vida. Sin embargo, está indicado solamente después de haber realizado ultrasonido endoscópico y demostrado que la invasión de la neoplasia se confina a la mucosa del estómago. En caso de presentarse invasión más allá de la capa submucosa, la probabilidad de invasión a ganglios linfáticos regionales es muy alta, y por lo tanto el paciente debe ser tratado con gastrectomía.

La gastrectomía subtotal está indicada en los tumores localizados al antro gástrico, siempre y cuando se logre un borde libre proximal de al menos seis centímetros. En caso contrario, debe realizarse gastrectomía total.

7. ¿Cuál es el pronóstico del cáncer gástrico?

La clasificación TNM representa un constructo que incluye tres factores de pronóstico: el grado deinvasión del tumor a través de la pared gástrica, el número de ganglios linfáticos y la diseminación metastásica. Además se considera el tamaño del tumor, la localización de los ganglios con metástasis y la razón de ganglios metastásicos (número de ganglios metastásicos/número de ganglios resecados.

El factor que impacta más el pronóstico está en el talento del médico de primer contacto porque en sus manos está el diagnóstico oportuno y la sabiduría de enviar la paciente a un hospital especializado en enfermedades oncológicas.

8. ¿Cuál es la definición de cáncer gástrico incipiente?

El cáncer gástrico incipiente es el tumor confinado a la mucosa y a la submucosa, independientemente de la extensión superficial y las posibles metástasis a los ganglios linfáticos regionales. La relevancia del concepto es que se refiere a una etapa del tumor con elevadas posibilidades de curación.1

¿Cómo se hace el diagnóstico del cáncer gástrico incipiente?

Habitualmente el diagnóstico se obtiene a través de campañas de detección que se hacen en países con elevada incidencia de cáncer gástrico, que no es el caso de México. En países occidentales el diagnóstico se hace por el hallazgo mediante una serie esófago-gastro-duodenal con doble contraste o endoscopia en pacientes sintomáticos. Una tercera parte de los pacientes tienen síntomas y una historia clínica cuidadosa puede identificar algunos casos a través de médico de primer contacto.

Los síntomas son dolor epigástrico o molestia en el abdomen alto, hemorragia y pérdida de peso.En la experiencia del Instituto Nacional de Cancerología de México, 66% tenía dolor de tipo ulceroso.

Una conducta adecuada es identificar las manifestaciones clínicas en los pacientes mayores de 45 años y sin perder de vista las causas más frecuentes, hacer los estudios para descartar una enfermedad neoplásica o lograr un diagnóstico oportuno de tumor.

El método para detectar un carcinoma gástrico incipiente es la endoscopia con toma de biopsias. Es eficiente cuando se realiza por endoscopistas expertos y la sensibilidad informada es de 78%.

 9. ¿Cuál es el cuadro clínico del cáncer gástrico avanzado?

Se manifiesta por malestar abdominal alto, dolor epigástrico que aumenta después de comer, náusea, vómito, plenitud postprandial precoz, anorexia, melena, hematemesis, pérdida de peso, disfagia y masa epigástrica palpable. Una vez diseminadose puede palpar ganglio supraclavicular izquierdo, tumor umbilical, ganglio axilar izquierdo, plastrón en mesogastrio por metástasis en el epiplón o masa pélvica por involucro ovárico (tumor de Krukenberg).

10. ¿Cuáles son los métodos de imagen para el diagnóstico?

Los estudios específicamente útiles para el diagnóstico del cáncer gástrico y su diseminación son:

la serie esófago-gastro-duodenal (SGD), la endoscopia, el ultrasonido endoscópico (USE) y la tomografía computarizada (TC).

La SGD sólo se usa cuando la endoscopia no es accesible o cuando el síntoma inicial es la disfagia.

El uso de doble contraste (bario y aire) aumenta su sensibilidad.

La endoscopia con toma de biopsias es el procedimiento más eficiente porque identifica el tumor, determina su patrón de crecimiento, el tamaño, la extensión en los diferentes segmentos del órgano y logra la corroboración histológica a través de la toma de muestras. El número mínimo de biopsias tomadas debe ser cinco con el cual se alcanza una positividad de 97%. Desde la década pasada el objetivo del diagnóstico ha cambiado del hallazgo de tumores avanzados hasta la identificación de anormalidades sutiles de la mucosa con la finalidad de detectar lesiones incipientes potencialmente curables.

La cromoendoscopia con la combinación de índigo carmín con ácido acético define los márgenes de tumores pequeños con sensibilidad de 95% y especificidad de 100%. La cromoendoscopia digital con imagen de banda angosta por manipulación de la longitud de onda de la luz tiene sensibilidad de 97% y especificidad de 94% en la identificación de tumores incipientes.

El USE permite definir la penetración del tumor a las diferentes capas de la pared gástrica y el grado de involucro ganglionar perigástrico. La eficacia va de 60% a 90% para tumor y de 50% a 95% para los ganglios linfáticos. Para los gangliosa distancia su valor es muy limitado.

La TC se usa rutinariamente para el estadiaje preoperatorio del cáncer gástrico y tiene unaexactitud de 43% a 82% para determinar el tamaño del tumor y la infiltración a órganos vecinos. Es poco confiable para determinar la profundidad y las metástasis ganglionares. La sensibilidad y la especificidad de la TC para la detección de metástasis hepáticas es de 72% y 85%, respectivamente

11. ¿Cómo se clasifica el cáncer gástrico?

Anteriormente se mencionó una primera clasificación entre cáncer gástrico incipiente y avanzado. La relevancia de esta distinción es la enorme diferencia en el pronóstico y estimula el diagnóstico oportuno. El cáncer gástrico incipiente se divide a su vez en elevado, plano y deprimido. En el carcinoma gástrico avanzado se utiliza la clasificación de Borrmann porque se sustenta en la forma del tumor y facilita la comunicación entre quienes tratan la enfermedad y se vincula parcialmente con el pronóstico. Esta clasificación es la siguiente: tipo I, polipoide o exofítico; tipo II, ulcerado; tipo III, ulcerado e infiltrante; tipo IV, infiltrante (antes llamado linitis plástica) y algunos agregan el tipo V,no clasificables.

En la actualidad se utiliza universalmente la clasificación TNM. Esta clasificación permite situar al paciente en una etapa en el momento en que se concluye el diagnóstico y, por lo tanto, establecer un tratamiento específico, hacer un pronóstico y comparar los resultados de diferentes investigadores.

En este sistema, la “T” se refiere a la profundidad del tumor: T1 invade la mucosa y la submucosa; T2 penetra la muscularis propria o la subserosa; T3 penetra la serosa y T4 invade estructuras vecinas. La “N” se refiere al número de ganglios con metástasis: N1, de uno a seis ganglios, N2, de siete a 15 y N3, más de 15. La “M”se refiere a la ausencia de metástasis a distancia, M0, y la presencia de metástasis, M1.

El siguiente paso es integrar al tumor, según sus característicasTNM, en una de cuatro etapas clínicas.