Epidemiología del cáncer mamario en México

El cáncer de mama es una enfermedad con una evolución natural compleja por lo que, a pesar de los avances de la oncología moderna, es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial, con cerca de 500 mil muertes cada año, de las cuales el 70% ocurre en países en desarrollo. El riesgo de enfermar es superior en las mujeres de países con nivel socioeconómico alto, pero el riesgo de morir es mayor entre las mujeres que habitan países pobres, debido a un menor acceso a los servicios de salud para la detección temprana, tratamiento y control. Al respecto, aun cuando México se ubica en un nivel intermedio con tasas de incidencia cuatro veces menores, el cáncer de mama es un problema de salud cada vez más importante por la tendencia ascendente en su incidencia y mortalidad, determinadas por el envejecimiento de la población, el aumento en la prevalencia de los factores de riesgo y la falta de un programa nacional de detección oportuna integral, lo cual resulta evidente por eldiagnóstico del cáncer de mama en etapas tardías hasta en un 52%.

Información y educación

Las actividades de prevención incluyen la comunicación educativa a la población para el conocimiento de los factores de riesgo, la promoción de estilos de vida sanos que contribuyan a reducir la morbilidad por el cáncer de la mama y el fomento de la demanda para la detección temprana con el objeto de mejorar la oportunidad del diagnóstico y tratamiento.

Si bien los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de la mama y su efecto en la mortalidad no han mostrado evidencia invariable de su beneficio, en un país como el nuestro es imperativo continuar con estas acciones cuando éstas van acompañadas de un programa organizado para el diagnóstico temprano. Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud recomienda la educación sobre el cáncer de mama dirigida asensibilizar a las mujeres acerca de la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubren alguna anormalidad, así como la exploración clínica ante la ausencia de servicios de tamizaje por mastografía, acompañada de programas de educación a la población.

Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama son los siguientes:

A) Biológicos:

• Sexo femenino.

• Envejecimiento: A mayor edad mayor riesgo.

• Antecedente personal o familiar de cáncer de mama en madre, hijas o hermanas.

• Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, así como carcinoma lobulillar in situ por biopsia.

• Vida menstrual mayor a 40 años (menarca antes de los 12años y menopausia después de los 52 años).

• Densidad mamaria.

• Ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2.

B) Iatrógenos o ambientales:

• Exposición a radiaciones ionizantes, principalmente durante el desarrollo o crecimiento (in utero, en la adolescencia).

C) Factores de riesgo relacionados con los antecedentes reproductivos:

• Nuliparidad.

• Primer embarazo a término después de los 30 años de edad.

• Terapia hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por más de cinco años.

D) Factores de riesgo relacionados con estilo de vida:

• Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra.

• Dieta rica en grasas tanto animales como ácidos grasos trans.

• Obesidad, principalmente en la posmenopausia.

• Sedentarismo.

• Consumo de alcohol mayor a 15 g/día.

• Tabaquismo.

La promoción de las conductas favorables a la salud para la prevención del cáncer de mama puede disminuir hasta en 30% la incidencia en la población. Se debe orientar a las mujeres acerca de su responsabilidad en el autocuidado de la salud, disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover los estilos de vida sanos como:

• Dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas animales.

• Práctica de ejercicio físico moderado, que se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de mama en la población general.

• Consumo de ácido fólico.

• Amamantar, por lo que debe incluirse entre las ventajas de la lactancia materna.

• Mantener un adecuado índice de masa corporal pues el elevado (> 30) se asocia con un incremento significativo en el riesgo de cáncer de mama en posmenopáusicas.

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Diagnóstico temprano

Recomendaciones generales:

• Autoexamen mamario mensual a partir de los 18 años (siete días después de terminada la menstruación).

• Examen clínico mamario anual a partir de los 25 añosMastografía anual de tamizaje en mujer asintomática a partir de los 40 años.

• El ultrasonido mamario es el estudio de elección inicial en mujeres menores de 35 años con patología mamaria.

Diagnóstico por imagen

1. Mastografía. Es el único método de imagen que ha demostrado disminuciónen la mortalidad por cáncer de mama de un 29 a 30% en la población tamizada, al permitir un diagnóstico temprano, lo que ocurre siempre y cuando se realice con periodicidad y un estricto control de calidad.

Mastografía diagnóstica. Se efectúa en caso de una mastografía de tamizaje anormal o cuando exista:

• Antecedente personal de cáncer mamario.

• Masa o tumor palpable.

• Secreción sanguinolenta por el pezón.

• Cambios en la piel del pezón o la areola.

• Mama densa.

• Asimetría en la densidad.

• Distorsión de la arquitectura.

• Microcalcificaciones sospechosas.

• Ectasia ductal asimétrica.

Tratamiento del cáncer mamario y manejo interdisciplinario

El tratamiento del cáncer mamario es complejo y requiere la participación de un equipo multidisciplinario para poder ofrecerles a las pacientes con ese diagnóstico un tratamiento óptimo. Tanto los cirujanos como los oncólogos médicos, los radioterapeutas coinciden en hacer hincapié en la importancia de este trabajo en conjunto.

Carcinoma ductal in situ

Grupo heterogéneo de neoplasias caracterizado por la presencia de células epiteliales malignas que crecen dentro de los conductos mamarios, sin rebasar la membrana basal, identificadas por microscopia de luz. Adopta diferentes patrones arquitectónicos de crecimiento intraductal y presenta características citológicas y de necrosis variables; generalmente es unifocal. Se conoce también con el nombre de carcinoma intraductal.

Estos carcinomas son inicialmente sospechados a raíz de un hallazgo mastográfico anormal (microcalcificaciones, masa o un área densa asimétrica) o por la existencia de un tumor palpable, o secreción por el pezón y la forma de presentación poco frecuente puede ser la enfermedad de Paget.

El diagnóstico histológico y la determinación de la extensión (tamaño) son indispensables para la selección de la terapéutica adecuada, por lo que muchas veces, sobre todo en lesiones pequeñas, el tratamiento se efectuará en dos tiempos. La radiografía de la pieza operatoria es un método útil para verificar la escisión completa de la lesión. Siempre deberá marcarse la pieza operatoria resecada para conocer con precisión cada uno de los bordes (superior, inferior, interno, externo, superficial y profundo).

Se reconoce que el carcinoma intraductal crece frecuentemente dentro de los ductos de manera discontinua y que la extensión es a menudo mayor a la visualizada en la mastografía o calculada por la clínica. Obtener un margen quirúrgico amplio parece ser el factor pronóstico más importante para evitar la recurrencia local sin considerar otros factores patológicos o el uso de radioterapia. Márgenes patológicos menores de 3 mm se consideran subóptimos y deberá considerarse una nueva intervención quirúrgica cuando sea posible para ampliar el margen. En casode lecho quirúrgico con fascia se considera óptimo. En caso de no lograrun margen adecuado se realizará mastectomía.

En los casos tratados con cirugía conservadora y que requieran radioterapia, ésta será administrada a la mama solamente, a dosis de 50 Gy. Las pacientes tratadas con cirugía conservadora y que se considera que no requieren radioterapia complementaria, deben ser informadas de riesgos y beneficios. No está indicada la radioterapia a las zonas ganglionares.

Indicaciones para mastectomía total

• Enfermedad multicéntrica.

• Tumores > 4 cm.

• Relación mama-tumor desfavorable.

• Imposibilidad de conseguir márgenes de 3 mm.

• Microcalcificaciones difusas, visibles en mastografía.

• Calificación de 10 a 12 de Van Nuys.

• Pacientes < 45 años con invasión linfovascular.

• Deseo de la paciente.

• Imposibilidad para administrar radioterapia cuando es necesaria.

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

Es una lesión poco frecuente y su diagnóstico histológico y diferencial con hiperplasia atípica requiere la intervención de patólogos expertos. En general, no se relaciona con masa palpable o cambios mastográficos específicos. Esta lesión se considera como un marcador de riesgo y no como un cáncer que evolucione hacia la forma invasora de manera directa. Alrededor de 10% a 15% de las pacientes presentará durante su vida un carcinoma invasor en cualquiera de las mamas, generalmente de tipo ductal infiltrante.

Modalidades de tratamiento quirúrgico en estadios I y II

El manejo quirúrgico en estas etapas (excepto T3 N0 M0) puede ser elsiguiente:

A. Tratamiento conservador: Implica una resección tridimensional del tumor primario y tejido sano circundante, con márgenes libres de tumor y tratamiento de la región axilar correspondiente. Tiene como objetivo la resección amplia del tumor primario a fin de preservar la estética de la mama.

B. Tratamiento radical: Mastectomía radical modificada.

Estas opciones deben ofrecerse en un lenguaje sencillo y objetivo a la paciente.

Tratamiento conservador

Incluye cirugía, radioterapia y, en la mayoría de los casos, terapia adyuvante sistémica. El éxito de este manejo se basa en la selección óptima de las pacientes y la participación multidisciplinaria del equipo tratante. Coneste tipo de cirugía, aunado a la radioterapia posoperatoria, se ofrecen similares posibilidades de supervivencia y control locorregional respecto de la mastectomía radical, pero con la importante ventaja de preservar la mama.

Cirugía oncoplástica

La cirugía oncoplástica de mama es un abordaje del tratamiento conservador que permite efectuar la escisión amplia del tumor sin comprometer la imagen natural de la glándula mamaria. Se basa en la integración de técnicas de cirugía plástica para la inmediata remodelación de la mama después de la escisión amplia del cáncer, ya que el éxito de la cirugía conservadora se fundamenta en la extirpación completa del tumor, con márgenes adecuados, pero preservando la apariencia natural. El factor limitante es la cantidad del tejido extirpado, no sólo en términos absolutos, sino en relación a la localización del tumor y al tamaño de la mama.

Tratamiento quirúrgico de la axila

Las pacientes con cáncer de mama invasor en etapas clínicas I y II requieren una evaluación histopatológica del estado ganglionar. En estas condiciones se recomienda la realización del mapeo del GC y su resección para la etapificación quirúrgica de la axila clínicamente negativa}

Reconstrucción mamaria

La reconstrucción mamaria debe ofrecerse a toda paciente que va a ser sometida a una mastectomía. Ésta puede realizarse en forma inmediata o diferida.

Las ventajas de la reconstrucción inmediata son:

1. Un gran beneficio psicológico.

2. Un procedimiento quirúrgico menos.

3. Menor formación de fibrosis y retracción cicatrizal.

4. Menor incidencia de linfedema.

Tratamiento sistémico adyuvante en etapas operables

El oncólogo clínico deberá contar con una información completa de las características del tumor para evaluar el mejor tratamiento individualizado de una paciente con cáncer mamario.

Indicaciones y objetivos

Se le llama adyuvancia a todo tratamiento antineoplásico administrado después de un tratamiento quirúrgico; sus objetivos son prolongar el periodo libre de enfermedad, reducir las recurrencias locales y sistémicas, y aumentar la supervivencia global, sin detrimento en la calidad de vida. El tratamiento sistémico adyuvante (hormonoterapia ± quimioterapia ± trastuzumab) deberá ser valorado y administrado por un oncólogo médico, debido a las complicaciones y toxicidades que pueden relacionarse con el mismo.

Pacientes con ganglios positivos.

Debido al alto riesgo de recaída en este grupo, todas las pacientes con ganglios positivos deberán recibir tratamiento sistémico adyuvante sin importar el número de ganglios afectados.

Pacientes con ganglios negativos.

A pesar del menor riesgo en general de este grupo, 20% a 30% de estas pacientes tendrán recaída de la enfermedad, principalmente aquellas con factores de mal pronóstico.

Aspectos de radioterapia

La radioterapia en enfermedad localmente avanzada se utiliza generalmente en forma posoperatoria, siguiendo ciertas recomendaciones mencionadas para pared torácica y ganglios linfáticos.

Las indicaciones actuales incluyen:

1. En tumores T3 o T4 inciales o márgenes quirúrgicos positivos se recomienda radioterapia a la pared torácica.

2. Con cuatro o más ganglios axilares positivos se recomiendaradioterapia a la pared torácica y al área supraclavicular, considerando la cadena mamaria interna según la localización del tumor.

3. Con uno a tres ganglios axilares positivos posmastectomía la radioterapia es aún controversial.

4. En caso de cirugía conservadora se indicará radioterapia de la manera habitual.

5. Se deberá valorar radioterapia en caso de edad temprana, receptores hormonales negativos y escasa respuesta a la quimioterapia.

Tratamiento del cáncer de mama metastásico

Las metas del tratamiento en el cáncer mamario metastásico son:

• Prolongar el intervalo libre de progresión y la supervivencia global.

• Paliar los síntomas relacionados con la enfermedad.

• Mantener una adecuada calidad de vida con buen estado funcional.

Los factores clínico-patológicos más importantes para decidir la mejor estrategia terapéutica son:

Edad.

• Síntomas relacionados con la enfermedad y estado funcional.

• Enfermedades concomitantes.

• Intervalo libre de enfermedad.

• Número y localización de metástasis.

• Tratamiento previo y respuesta al mismo.

Tratamiento en pacientes de edad avanzada

Este grupo de pacientes (≥ 70 años) es cada vez más frecuente en México debido al envejecimiento de la población. Sin embargo, la edad cronológica no debe ser un determinante mayor para la elección del tratamiento.

Debido a la alta incidencia de tumores con receptores hormonales positivos en este grupo de edad, en su mayoría las pacientes son candidatas a terapia hormonal. Sin embargo, en quienes requieran quimioterapia, las decisiones terapéuticas deben estar basadas en la existencia de enfermedades concomitantes y la tolerancia a la terapia citotóxica. Se recomienda valorar cada caso de acuerdo con escalas geriátricas validadas en pacientes oncológicos

Cáncer de mama asociado al embarazo y la lactancia

Definición y epidemiología

• Se define como cáncer asociado al embarazo aquel caso diagnosticado durante el periodo de la gestación, la lactancia o durante el primer año posterior al parto.1

• Se calcula una incidencia de uno por 3 000 a 10 000 embarazos y corresponde al 0.2-3.8% de todos los cánceres de mama diagnosticados en mujeres menores de 50 años y de 10% a 20% de los cánceres de mama en mujeres menores de 30 años.

• Debido a la tendencia de la sociedad actual a postergar el embarazo después de la tercera década se proyecta un aumento en su incidencia.

Cuadro clínico

• La forma de presentación más común del cáncer de mama asociado a embarazo es igual que en la mujer no embarazada (nódulo mamario palpable).

• El diagnóstico puede dificultarse debido a los cambios fisiológicos de la glándula mamaria durante la gestación y la lactancia como son el aumento de densidad y volumen mamario.

• Se requiere un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico y todo nódulo mamario que persista más de cuatro semanas debe ser evaluado. La mastografía durante el embarazo está asociada con una alta tasa de falsos negativos con una sensibilidad del 63% al 78% como estudio único.

• Está indicada cuando clínicamente y por ultrasonido existe la sospecha de cáncer mamario; de ser necesaria debe realizarse con protección abdominal considerándose así segura para el feto, calculándose una dosis de radiación para éste de 0.00004 Gy.

Cirugía

• El tratamiento de la mujer embarazada con cáncer de mama debe ser multidisciplinario incluyendo al grupo oncológico y el obstétrico, idealmente con un subespecialista en medicina maternofetal.

• Dependerá de la etapa clínica y en general se siguen los mismos criterios terapéuticos que en las mujeres no gestantes.

• El control quirúrgico local estándar es mediante mastectomía y puede ser realizado con seguridad en cualquier trimestre del embarazo con bajo riesgo asociado al procedimiento y la anestesia.

• La cirugía conservadora de mama está indicada en el segundo y tercer trimestres de la gestación seguida de radioterapia al finalizarel embarazo.

Radioterapia en el embarazo

• El tratamiento con radioterapia está contraindicado durante todo el embarazo debido a su teratogenicidad y la inducción de neoplasias malignas así como a alteraciones hematológicas en los recién nacidos expuestos in utero Pronóstico

• El cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo no tiene un curso clínico más agresivo que aquel que se desarrolla en la mujer no embarazada. Sin embargo, estudios recientes indican que existe un retraso en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de entre uno y dos meses en la mujer embarazada, lo que a su vez aumenta la presencia de metástasis axilares.

• El cáncer de mama inflamatorio es más frecuente en la embarazada que en la no embarazada con 2.5 veces más posibilidades de tener metástasis a distancia al diagnóstico

Genética y cáncer mamario

Del total de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama, 5% a 10% forman parte de un síndrome hereditario de cáncer. Es importante considerar que aproximadamente 20% de las pacientes tienen familiares de primero o segundo grado con antecedente de cáncer de mama, considerándose una presentación familiar, distinta al cáncer hereditario.

Los genes relacionados con cáncer hereditario de mama se pueden dividir en los que confieren alta susceptibilidad para el desarrollo de cáncery baja susceptibilidad.

Aspectos psico-oncológicos en cáncer mamario

El diagnóstico de cáncer mamario posee un significado amenazador para la paciente y se presenta como un riesgo prematuro de muerte. Este efecto dependerá de una variedad de factores como la edad, la situación socioeconómica, el círculo afectivo y el apoyo emocional que se poseen, la estructura de la personalidad de la paciente, la preexistencia de psicopatologías y la historia oncológica, es decir, las experiencias previas con la enfermedad, el desarrollo y desenlace de éstas, ya que podrían influir de manera significativa en la esfera psicológica. Por otra parte, las alternativas y objetivos de los tratamientos oncológicos propuestos serán básicos para determinar las expectativas de la recuperación.

El cáncer de mama es visto aún, por el público lego, como una afección de pronóstico sombrío, mutilante, costosa, dolorosa a nivel de pareja, compleja en términos familiares y como una amenaza permanente, tanto para las sobrevivientes como para las madres, hermanas, hijas y nietas de éstas. Desde esta perspectiva, el cáncer de mama afecta un órgano asociado con la autoestima, la sexualidad y la feminidad; en ese sentido la imagen corporal se ve claramente afectada, tanto por la asimetría provocada por la cirugía, como por los efectos secundarios de los tratamientos adyuvantes, tales como alopecia, aumento/disminución del peso corporal oquemaduras en la zona irradiada. Las mujeres que se ven más afectadas son las que se encuentran en edad fértil, especialmente aquellas solteras y/o sin pareja.

Algunas de las afectaciones más comunes en la pareja asociadas con el cáncer de mama son:

• Efectos posteriores a la mastectomía como el síndrome de la mama fantasma, representando niveles de ansiedad y estrés en ambos cónyuges.

• Las parejas más afectadas son aquellas que tienen pocas habilidades de resolución de problemas, problemas conyugales previos al diagnóstico y que difieren en sus percepciones y expectativas respecto al cáncer.

• Un deficiente apoyo marital es identificado como un predictor de alto estrés psicológico y menor calidad de vida en la paciente.

Rehabilitación física para la paciente con cáncer de mama

Los avances en los tratamientos y el incremento en la supervivencia de las pacientes con cáncer, han demandado que los métodos de rehabilitación sean cada vez más efectivos para lograr una mejor calidad de vida tanto en las supervivientes de la enfermedad como en pacientes en etapa terminal.

Después de los procedimientos quirúrgicos se pueden presentar complicaciones, algunas de las cuales se relacionan exclusivamente con la mama y otras con la disección ganglionar axilar. Algunas de estas complicaciones son:

• Infecciones de las heridas.

• Seromas.

• Hematomas.

• Plexopatía braquial.

• Disminución de la movilidad del brazo.

• Insensibilidad axilar.

• Linfedema.

Avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama

En las últimas dos décadas se han presenciado grandes avances en el manejo multidisciplinario del cáncer de mama, tanto en el terreno diagnóstico como en el manejo local y sistémico. El tratamiento quirúrgico, por ejemplo, ha evolucionado a ser uno conservador, tanto a nivel local como regional, incluido el importante avance del mapeo linfático y la disección de ganglio centinela, disminuyendo así complicaciones como linfedema,seromas, dolor e infecciones. Entre las actualizaciones más importantes en esta área, ahora se propone que aquellas pacientes con ganglios clínicamente negativos que se someten a tumorectomía y en quienes se detectan uno o dos ganglios centinelas positivos, se evite la realización de la disección axilar completa, siempre y cuando reciban radioterapia adyuvante. La tendencia actual es realizar procedimientos cuyo objetivo sea preservar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida con resultados cosméticos favorables.

En el ámbito de la radioterapia, se cuenta con nuevos equipos y técnicas más avanzadas de tratamiento para un mejor control local con disminución en las toxicidades cardiaca y pulmonar, incluidos el hipofraccionamientoy la irradiación parcial de la mama. La búsqueda de subgrupos que se beneficien de tratamiento con radioterapia y aquellos en los cuales éste se pueda omitir es una prioridad. Por otra parte, los estudios actuales se enfocan en la búsqueda de factores predictivos que permitan identificar a las pacientes en quienes sea posible obviar el tratamiento quirúrgico, la disección axilar completa o la radioterapia posterior, como es el caso de tumores localmente avanzados que logran respuesta patológica completa tanto en la mama como en la axila, después de un tratamiento sistémico primario o neoadyuvante.

En el área de oncología médica, se han logrado importantes avances con la aprobación en los últimos tres años de varios fármacos que han permitido impactar la supervivencia global del cáncer de mama avanzado;entre estos se incluyen eribulina, everolimus, pertuzumab y, recientemente, trastuzumab-emtansina. Entre los logros se encuentra el desarrollo de blancos terapéuticos para subgrupos específicos y la aplicación por primera vez de estrategias que revierten la resistencia a un tratamiento ya establecido.

Desafortunadamente en México, a pesar de todos los avances en relación al tratamiento de esta patología, la mortalidad permanece alta, siendo una de las que tienen mayor índice de muertes por nuevos casos. Varios factores pueden explicar el aún pobre desenlace de esta enfermedad en nuestro país en comparación con otros de los llamados desarrollados:

La mediana de edad al diagnóstico es 10 años menor, la mayor parte delos casos es diagnosticada en etapas tardías y existe una alta prevalencia de cáncer de mama triple negativo, lo cual probablemente refleja que la población mexicana tenga diferentes patrones de expresión génica y un comportamiento biológico distinto. Además, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las pacientes con cáncer de mama es mayor al 70%, siendo éste un factor pronóstico adverso para el desenlace. Otro de los factores relevantes que contribuyen a la persistente alta mortalidad del cáncer de mama en México, es la escasez de escrutinio mastográfico, muy por debajo de los estándares recomendados, sin dejar de reconocer que a partir del establecimiento de programas de tamizaje se ha logrado una disminución del 4% en la mortalidad. Seguramente las reformas en políticas de salud y la disponibilidad de tratamientos óptimos mediante la cobertura universal en todas las instituciones incluyendo el programa de Seguro Popular, serán factores que impactarán de forma positiva en la adherencia al tratamiento y en la supervivencia de las pacientes.