cancer_de_ovario_clinica_de_cancer_de_tampicoNo obstante el cáncer de ovario constituye el 4% de todas las neoplasias, en México y en el mundo representa un importante problema de salud y un invaluable modelo biológico de cáncer. Este padecimiento se diagnostica principalmente en etapas avanzadas debido a la presencia de síntomas poco específicos, así como a la carencia de un estudio de tamizaje útil.

El abordaje quirúrgico constituye la piedra angular del manejo, ya que se ha probado que la cirugía cito-reductora óptima tiene un impacto favorable en la supervivencia; sin embargo, los cuestionamientos respecto a los tiempos, tipos y extensiones de la cirugía no han sido hasta el momento agotados.
La cito-reducción óptima ha sido definida de manera muy diversa. En la mayoría de estudios se infiere como aquella enfermedad residual de implantes no mayores o iguales a 2 cm; sin embargo, otros más la describen como la enfermedad menor o igual a 1 cm y, de manera más reciente, como aquella en que el cirujano remueve toda la enfermedad visible.
Si bien es cierto que se puede realizar una cirugía conservadora de ovario en mujeres con deseo de preservar la fertilidad, la pregunta aún por resolver es definir cuánto tiempo después de la cirugía conservadora debe realizarse.
Asimismo, independientemente de haber satisfecho o no el deseo de fertilidad, en qué momento debe completarse la cirugía y cuál es la mejor manera de monitorear la enfermedad luego de la realización de la cirugía conservadora.

Peritonectomía

La peritonectomía puede ser un recurso bajo ciertos criterios clínicos de enfermedad peritoneal acompañada de hipertermia y seguida de quimioterapia intraperitoneal, dentro de estudios clínicos. Asimismo es posible integrar el manejo de quimioterapia intraperitoneal para el subgrupo de pacientes en etapa clínica III, con resección óptima, pero en la mayoría de los centros implica problemas de logística. Respecto al tratamiento de la enfermedad recurrente, en enfermedad sensible a platino, la decisión terapéutica es sencilla, ya que las pacientes pueden tratarse de nuevo con el mismo esquema estándar de carboplatino/paclitaxel, se tendrá que meditar, dentro de este mismo grupo, si la opción es adecuada en las pacientes en un intervalo libre de enfermedad de 6 a 12 meses, ya que en ellas las respuestas suelen ser más reducidas.
La decisión terapéutica es más difícil cuando se trata de enfermedad refractaria o recurrente y resistente a platino, ya que estas pacientes presentan menor número de respuestas con un tratamiento de rescate. Para ellas existen cinco o seis drogas que pueden emplearse, todas con porcentajes de respuesta muy similares (20 o 30%), sin haber beneficio demostrado con quimioterapia de combinación. Este grupo de pacientes constituye una prioridad, a la vez que una oportunidad para analizar su perfil genético, de trascripción y de señalización, para el empleo de terapia molecular dirigida y terapia epigenética, con el fin de superar los resultados hasta hoy alcanzados.

Incidencia en México

En nuestro país, el cáncer epitelial de ovario representa el tercer lugar en frecuencia de cáncer en la mujer, después del cáncer de cérvix y de mama, pero el segundo como causa de muerte (3.4 x 100,000), en cáncer ginecológico. Este padecimiento se presenta principalmente entre mujeres perimenopáusicas y la distribución más frecuente es entre los 45 y 69 años de edad.

Apesar de los avances realizados en el campo de la detección oportuna, diagnóstico y tratamiento, esta neoplasia continúa siendo detectada en etapas avanzadas, entre 65 y 70%,y es responsable de una mortalidad muy elevada, aun con el advenimiento de las estrategias terapéuticas adyuvantes y segundas líneas de tratamiento con quimioterapia, por lo que, en forma global, la tasa de supervivencia a 5 años es de alrededor de 39%.
La incidencia de esta entidad a nivel mundial se encuentra en aumento, y México no es la excepción, ya que el cáncer ginecológico ocupa el segundo sitio, reportándose cada año 2,012 nuevos casos, 68.6% de pacientes menores a los 60 años de edad, lo cual representa una pérdida de 19.7 años de vida por persona.
La cirugía con o sin quimioterapia constituye la piedra angular en el arsenal terapéutico frente a este tipo de cáncer. Por lo tanto, es innegable el papel de la cirugía desde el diagnóstico, estadificación y finalmente como cito-reducción terapéutica, con un impacto en la supervivencia definido, adoptándose diferentes conceptos de acuerdo con el objetivo del procedimiento: cirugía estadificadora, diagnóstica primaria, de intervalo y secundaria, pudiendo estar todas ellas basadas en la enfermedad residual, calificadas como óptimas, subóptimas o mínimas.

¿Qué pacientes se consideran de riesgo para ser sometidas a estudios de escrutinio?

Seguimiento estrecho en:
No historia familiar, pero con antecedente de:
-Menarquia temprana.
-Menopausia tardía.
-Infertilidad.
-Nuliparidad sin uso de hormonales.
-Tratamiento con clomifeno por 12 ciclos o más.
-Posmenopáusicas.
-Reemplazo hormonal no combinado en climaterio.
-Cáncer de mama

Definición de los criterios clínicos y recursos de laboratorio y/o gabinete para el abordaje diagnóstico de las pacientes con sospecha de cáncer de ovario:
-Criterios clínicos: ascitis, tumor palpable, no movible, bordes mal definidos.?Tumores sólidos o  complejos.
-Posmenopáusicas con tumores quísticos o sólidos.
-Premenopáusicas con tumores quísticos mayores que 8 cm; o menores persistentes después de seis semanas de tratamiento hormonal.
-Complementar con Doppler color para caracterizar mejor las lesiones detectadas.

Tratamiento de cáncer de ovario invasor en etapas I y II
Aproximadamente, alrededor de 25% de las mujeres con este padecimiento se presentan en la etapa I. La mayoría de las mujeres en etapa I deben someterse ahisterectomía total abdominal con salpingoforectomía bilateral; sin embargo, algunas jóvenes en etapas Ia e interesadas en mantener su capacidad reproductiva, pueden optar por preservar el anexo contralateral y el útero, y en algunas mujeres en etapa Ib, puede incluso preservarse el útero.Los tumores poco diferenciados en etapas Ia, Ib y Ic y en aquellos de células claras, constituyen un grupo de alto riesgo para recurrencia y deberán recibir tratamiento complementario sistémico con quimioterapia. La radioterapia postoperatoria y los radiocoloides intraperitoneales no han mostrado un claro beneficio en la supervivencia.

Metástasis

Respecto a la frecuencia de metástasis microscópicas en sujetos con cáncer de ovario en etapas I a II, el cancer_ovario_clinica_de_cancer_de_tampicoInstituto Roswell Park encontró que en una aparente etapa I, 11% de las pacientes tenían metástasis diafragmáticas; 13%, en ganglios linfáticos para-aórticos; 8%, en ganglios linfáticos pélvicos; 3%, metástasis en epiplón mayor; y 33%, lavados peritoneales con estudio citológico positivo para células malignas.

Cito-reducción secundaria y de máximo esfuerzo

El manejo aceptado en la actualidad para el cáncer de ovario avanzado es la cito-reducción primaria con el máximo esfuerzo de eliminar la totalidad de la neoplasia, seguida de la administración de quimioterapia con paclitaxel y un derivado del platino.La posibilidad de una cirugía cito-reductiva secundaria puede ser de beneficio en pacientes en las que la enfermedad recurre después de un periodo libre de enfermedad de más de seis meses (Güngör 2005). Con ello, el papel de la terapia de salvamento es optimizar la calidad de vida de las pacientes, así como prolongar el periodo libre de enfermedad (Salom 2002).Existen estudios como el de Güngör (2005) en que se muestra claramente que en el grupo de pacientes con enfermedad recurrente que fueron sometidas a cirugía, hubo una supervivencia mayor, en comparación con aquellas que sólo fueron sometidas a quimioterapia, especialmente en pacientes
con tumores voluminosos y sin ascitis masiva.

Complicaciones

Dentro de las complicaciones más importantes causadas por el cáncer de ovario se encuentra la oclusión intestinal, con una incidencia de hasta 50% en pacientes con esta neoneoplasia, y la mayoría de ellas han recibido más de un tratamiento para el tumor, por lo cual será necesario tratarlas en forma conservadora mediante ayuno, sonda nasogástrica y líquidos intravenosos por el mayor tiempo posible.

Cáncer de ovario avanzado

Las tasas de cito-reducción óptima (CO) en el manejo del cáncer de ovario se describen entre 25-45% de acuerdo con la bibliografía mundial. En nuestro medio, aun en centros de referencia especializados de cáncer, este porcentaje de manera retrospectiva oscila entre 40-49.6%. Existen pocos estudios retrospectivos que tratan de responder la pregunta de predecir qué pacientes serán poco probables de una CO, de tal suerte que estas pacientes recibieran como tratamiento inicial quimioterapia de inducción y posteriormente realizarse una cirugía de intervalo.

Manejo quirúrgico

La piedra angular en el tratamiento del cáncer de ovario continúa siendo la cito-reducción óptima primaria, seguida c/s quimioterapia adyuvante según se requiera, con base en platinos y taxanos.
Vergote y cols. demostraron que la cantidad de masa tumoral residual, más que el tamaño, era el parámetro pronóstico más importante. Asimismo, concluyeron que la supervivencia era significativamente mejor sólo en mujeres cuya cirugía hubiera dejado una enfermedad residual menor a un gramo de tumor o su equivalente (una lesión de aproximadamente 1×1 cm), circunstancia realmente difícil de medir y homogeneizar entre todos los centros en donde se practique gineco-oncología formal, por lo que esta definición ha sufrido críticas y modificaciones. Incluso en la actualidad, el concepto aceptado es que no debe quedar enfermedad y, de ser así, ésta debió haber sido microscópica para denominársele como mínima.

Conclusiones
Anualmente, ingresan al INCan entre 65-75 pacientes con diagnóstico clínico, radiológico y/o bioquímico (a través de marcadores tumorales) presuntivo de cáncer epitelial de ovario en estadio avanzado. Por lo general, estas pacientes son sometidas a laparotomía exploradora diagnóstica con intento de estadificación y cito-reducción primaria; sin embargo, en menos de 50% de ellas se logra la cirugía cito-reductora óptima y aproximadamente 45-50% presenta complicaciones secundarias al procedimiento, con el consecuente retraso en el ciclo de la quimioterapia.
En este instituto se ha observado que la quimioterapia de inducción permite una CO de intervalo en hasta 70% de los casos, con mortalidad menor de 15%; pero no existe ningún método universal que identifique a los pacientes pre-operatoriamente como candidatos a cito-reducción primaria o a quimioterapia de inducción. Hasta la fecha no existe ningúnestudio prospectivo que investigue los diversos factores que pueden influir en la resecabilidad óptima de un tumor ovárico, únicamente estudios retrospectivos.
Por lo anterior, y basados en los resultados de la serie del INCan, se busca evaluar en forma prospectiva los factores predictores de CO que se han estudiado previamente, y así determinar la mejor estrategia de tratamiento en cada paciente, evitando procedimientos innecesarios que conllevan morbilidad significativa, retraso del tratamiento definitivo y deterioro en la calidad de vida.

Cáncer epitelial de ovario. Quimioterapia en enfermedad recidivante

Dentro del cáncer de ovario epitelial recidivante se distinguen  cuatro grupos: el recidivante sensible a platino, que es el que tiene un periodo libre de enfermedad (PLE) entre 6 y 24 meses y representa entre 30-50% de las pacientes; el recidivante tardío el cual, igual que el anterior, se considera sensible a platino y que presenta recidiva en un periodo mayor de 24 meses, constituye entre 10 a 20%; el refractario, que son las pacientes que progresan durante la primera línea de quimioterapia y que representa de 10 a 20%; y el denominado cáncer de ovario resistente, el que tiene un periodo libre de enfermedad menor que 6 meses y representa de 15 a 25%.


¿Cuál es el tratamiento de la paciente con enfermedad recidivante sensible a platino?
Incluye tanto a las pacientes con enfermedad recidivante con un periodo libre de enfermedad de 6 a 24 meses como la recidiva tardía de un PLE mayor que 24 meses. En estas pacientes se recomienda tratarlas con una combinación basada en platino. Los esquemas pueden ser: el empleo del mismo esquema de primera línea: paclitaxel más carboplatino, o bien, el uso de carboplatino más gemcitabina. Las pacientes con comorbilidad pueden ser tratadas con carboplatino como monodroga y aquellas que no puedan recibir a carboplatino, será paclitaxel.
La respuesta esperada con régimen basado en platino en estas pacientes dependerá del PLE. Si éste es de 5 a 12 meses, la respuesta será de 27%; asimismo, si es de 13 a 24 meses, la respuesta se podrá encontrar en 33%; y si ésta se presenta en un periodo mayor que 24 meses, la respuesta se podrá apreciar en 60%.

¿Existe un impacto en mejorar la supervivencia con tratamiento combinado de quimioterapia en la recurrencia en este grupo de pacientes?
Sí la hay.Actualmente está en curso un estudio de la EORTC que evalúa el valor de la cirugía de lacitoreducción secundariaen pacientes con intervalo libre de enfermedad mayor que 24 meses y con poco volumen tumoral (1-3 implantes); esto se aprecia como una posibilidad viable.

Cáncer epitelial de ovario. Quimioterapia intraperitoneal

Una de las principales características del cáncer epitelial de ovario es la diseminación, a través de la cavidad peritoneal, de la enfermedad que comúnmente acompaña al diagnóstico. El abordaje convencional del cáncer epitelial de ovario en la etapa clínica III/IV es la cirugía con cito-reducción óptima, seguida de quimioterapia sistémica.La quimioterapia intraperitoneal es la administración directa de agentes citotóxicos a la cavidad peritoneal. Asimismo, es una estrategia diseñada para incrementar la exposición de la droga al tumor que se encuentra confinado en esta cavidad,mientras se disminuye la toxicidad limitante de dosis, asociada normalmente con el uso de la quimioterapia sistémica. Este método permite administrar concentraciones mayores de un agente citotóxico, que pueden ser toleradas en la circulación sistémica.

Cáncer ovárico: ¿Hay buenas noticias?

En los pasados 20 años, el pronóstico de CO fue mejorando gracias a los progresos de la quimioterapia y la cirugía. Las cifras del reporte anual FIGO indican que la supervivencia general (SG) a cinco años y en la etapa IV se incrementó en forma impresionante de 1980 a 1995, pasando de 30.9 y 4%, respectivamente en 1980, a 35 y 8.0% entre 1982 y 1986, hasta 48.8 y 16.8% de 1993 a 1995.1 Se aprecia que la mejoría en las tasas de supervivencia coincidió con la introducción de quimioterapia basada en el platino, al principio de la década de 1980, y de los taxanos, en el decenio de 1990. El fundamento para la detección de estas neoplasias es que los resultados mejorarán si la enfermedad es diagnosticada y tratada en sus primeras etapas.Es posible descubrir el CO en mujeres asintomáticas mediante diversas pruebas de detección. El CA125 sérico es el marcador tumoral más
estudiado para detección de CO. La concentración de CA125 en mujeres que no tienen estos tumores es constante o disminuye con el tiempo, mientras que en quienes padecen la enfermedad, ésta generalmente aumenta. Esto se ha integrado a un algoritmo en el que se manejan edad, rapidez de variación de CA125 y su concentración absoluta, para calcular un factor individual de riesgo de desarrollar cáncer ovárico (RCO).

La ecografía transvaginal es otro elemento de todas las estrategias de detección actuales, como prueba única o examen secundario, después de los estudios de detección por CA125 sérico (detección multimodal). En las mujeres asintomáticas con alta concentración de CA125 sérico y morfología ovárica anormal en la ecografía, el riesgo de cáncer ovárico se multiplica por 327 (IC 95%, con límites de 156 y 638), en comparación con las que tienen altos niveles de CA125, pero morfología ovárica normal.
De esto han surgido dos estrategias de detección distintas: una se basa en detección por ecografía, como prueba primaria; la otra incluye la medición del marcador tumoral CA125 como examen inicial y la ecografía como segundo estudio (detección multimodal).