cancer_de_prostata_clinica_de_cancer_de_tampicoEl cáncer de próstata es reconocido como el tumor maligno más frecuente en hombres mayores de 50 años y es la segunda causa de muerte en hombres hispanos.
El adenocarcinoma es el tumor de próstata representativo por excelencia y en su desarrollo se ha revitalizado el papel de mutaciones y cambios observados en función de diversos genes y oncogenes, ya que aproximadamente en 9% de los pacientes con cáncer de próstata, la etiología es hereditaria.4 Los andrógenos, entre ellos la testosterona, juegan un papel crucial en el mecanismo fisiopatológico y, de manera consecuente, en el tratamiento.La incidencia del cáncer genitourinario en Latinoamérica se ha elevado en los últimos 40 años; acorde a la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer de la Organización Mundial de la Salud, el cáncer de próstata tiene un incidencia anual de 48.4 por cada 100,000 habitantes. Gracias al diagnóstico temprano se puede ofrecer tratamiento potencialmente curativo; sin embargo, registros epidemiológicos en México indican que más de 60% de los pacientes acuden en etapas avanzadas, lo que refleja la necesidad apremiante de unificar los criteriosrelacionados con el diagnóstico y manejo de los pacientes con cáncer de próstata.

Desde 1941 se conoce la importancia del bloqueo androgénico (BA), a raíz de los trabajos de Huggins y Hodges,cancer_prostata en los que se demostró que la supresión de testosterona en los pacientes tenía efectos terapéuticos. La medicina ha progresado significativamente en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados y, a 71 años de esta observación, el BA junto con cirugía y la radioterapia (RT), continúan siendo los pilares en el manejo del CaP. A estas terapias se ha agregadoen los últimos años la quimioterapia para aquellos casos que fallan al manejo hormonal y se consideran hormono-resistentes.

Factores de riesgo
Existen diversos factores de riesgo para el CaP:
1. Edad
– Mayor a 65 años

2. Herencia

a) Esporádico 85%
b) Familiar o hereditario 15% (más de un familiar afectado) Aproximadamente 9% de los pacientes tienen CaP de causa hereditaria (definido como tres o más familiares afectados, o al menos dos familiares que hayan desarrollado enfermedad temprana antes de los 55 años); en ellos el CaP se presenta aproximadamente seis a sieteaños antes que en los casos no hereditarios.

3. Origen étnico
– Los afroamericanos y estadounidenses tienen alta incidencia6,7 y los asiáticos tienen baja incidencia; sin embargo, si migran a Norteamérica, su riesgo se incrementa.8,9
4. Dieta y estilo de vida
Existen factores exógenos que influyen en el riesgo de presentación de CaP como son: dieta, consumo de alcohol, radiaciones ultravioletas y exposición ocupacional.
Entre los factores nutricionales que pueden influir en su presentación se encuentran la ingestión de carne roja, minerales (calcio) y fitoestrógenos (isoflavonoides, flavonoides, lignanos).

Se propone que el incremento en la producción de sustancias oxidantes por células inflamatorias prostáticas podría explicar por qué existe disminución del riesgo de padecer CaP con el consumo de una amplia variedad de antioxidantes y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Algunos estudios han demostrado la asociación del CaP con presencia de anticuerpos contra sífilis, virus del papiloma humano (VPH) y virus del herpes humano tipo 8 (VHH 8).

En el caso de los estrógenos, que antes se consideraban protectores, se ha descubierto que tienen cierto papel en la carcinogénesis, en primer lugar, a través de la activación del receptor estrogénico alfa (REα) que estimula la proliferación de las células con el resultado de un incremento en la división celular y así, en la replicación del ADN, con el consiguiente riesgo de sufrir mutaciones; en segundo lugar, el metabolismo de los estrógenos produce residuos genotóxicos.El consumo de productos lácteos también parece aumentar el riesgo de CaP, un efecto que puede ser atribuible más a la ingestión de calcio que de grasa o proteínas contenidas en aquellos.

Factores protectores
El consumo de verduras y micronutrientes antioxidantes reduce el riesgo de padecer CaP. Una elevada ingestión de tomates (que contienen licopeno) y de vegetales crucíferos que contienen sulforafano (y actúan como antioxidantes) puede proteger contra el desarrollo deCaP. En el caso del licopeno, es probable que impida el desarrollo del CaP al actuar como un antioxidante.
Otros antioxidantes tales como los micronutrientes vitamina E y selenio, también parecen reducir el riesgo de padecer CaP.

 

 

Quimioprevención
Es definida como la administración de suplementos dietéticos, micronutrientes, agentes biológicos o medicamentos con el fin de prevenir el inicio, la promoción y la progresión de las lesiones precursoras del cáncer como displasia y neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (se sabe que en 10 años progresará a un cáncer localizado), cáncer invasor y cáncer metastásico.

Diagnóstico en pacientes con cáncer de próstata
El diagnóstico del CaP se establece de acuerdo al cuadro clínico, que puede simular los síntomas obstructivos de crecimiento prostático. En etapas tempranas el paciente puede cursar asintomático detectándose únicamente un TR sospechoso y/o un APE elevado. En etapas avanzadas, el CaP se manifiesta con hematuria, edema de miembros inferiores, ataque al estado general y dolor óseo.Criterios de laboratorio y gabinete. Aunque los valores elevados de APE o hallazgos anormales al TR pueden sugerir la sospecha de CaP, la detección requiere confirmación con la biopsia de próstata. La biopsia transrectal guiada por ultrasonido es el método recomendado en la mayoría de casos para obtener material para análisis histológico; se recomienda un mínimo de 10 a 12 muestras para biopsias (sólo cuando no se detecta nódulo por tacto ni por ultrasonido, en caso de múltiples nódulos o cuando toda la próstata está tumoral, no se justifica la toma de múltiples biopsias) y eventualmente un mayor número en próstatas grandes (NE: 2a).La biopsia de próstata debe efectuarse a través de ultrasonido transrectal. Si la primera serie de biopsias es negativa, se recomienda repetir el procedimiento, ya que en una segunda serie el porcentaje de detección de CaP es de 10 a 35%. Actualmente no existe un esquema probado de toma de biopsia que evite la necesidad de repetir las biopsias en el caso de una elevación persistente del APE.

Abordaje terapéutico en pacientes con cáncer de próstata

Cirugía
A continuación se describen las recomendaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes con CaP por cada grupo con riesgo de recurrencia, basadas en las guías emitidas por European Association of Urology  y NCCN58 (Algoritmo de cirugía).

 

 

Estadio cT1-T2a
Prostatectomía radical

Tratamiento opcional en pacientes jóvenes con buena expectativa de vida (> 10 años)

Estadios cT2b a T2c
Prostatectomía radical

En pacientes con expectativa de vida > 10 años que acepten las complicaciones inherentes al tratamiento, debe realizarse linfadenectomía ampliada, por el riesgo de infiltración ganglionar.


Terapia combinada (HT neoadyuvante +prostatectomía radical)
No ha mostrado beneficio alguno.

Estadio T3a
Prostatectomía radical

Requiere manejo multidisciplinario con HT y RT, raramente con cirugía debido a la alta probabilidad de afectación de ganglios linfáticos y/o márgenes positivos de la resección.
Opcional para pacientes seleccionados portadores de enfermedad limitada (T3a), Gleason ≤ 8, APE < 20 ng/mL y expectativa de vida > 10 años

Estadios T3b N0
Prostatectomía radical

Requiere manejo multidisciplinario con HT y RT, raramente con cirugía debido a la alta probabilidad de afectación de ganglios linfáticos y/o márgenes positivos de la resección (NE: 2, GR: B) (NCCN)
Opcional para pacientes seleccionados que acepten las complicaciones inherentes al tratamiento: Gleason ≤ 8, APE < 20 ng/mL y expectativa de vida > 10 años

Opciones terapéuticas de soporte médico
Muchos pacientes con CaPmRC con metástasis óseas sintomáticas no son candidatos a tratamiento con quimioterapia, por lo que se deben considerar otras opcion e s c o m o RT, analgésicos, antieméticos, el radiofármaco samario y tratamientos hormonales.
Los eventos más comunes relacionados con las metástasis óseas incluyen dolor óseo, fracturas y compresión medular. El ácido zoledrónico y denosumab han demostrado un efecto clínicamente significativo en términos de prevención de complicaciones esqueléticas y reducción del dolor.

Inmunoterapia en cáncer de próstata
En la actualidad se reconoce a la inmunoterapia como una modalidad de tratamiento para el CaP. El objetivo de este tipo de tratamiento es activar el sistema inmunitario del huésped en contra de las células tumorales. La respuesta inmunitaria tiene varios eventos secuenciales:
se inicia con la activación de células presentadoras de antígenos (CPA) ante determinado antígeno, seguida por la presentación del mismo a los linfocitos T; de este modo, los linfocitos T atacan al antígeno presentado autorregulando su actividad, estableciéndose así una respuesta efectora en contra de las células tumorales.
Las células dendríticas son consideradas como las CPA más importantes que estimulan a los linfocitosT.

Salud ósea en pacientes con cáncer de próstata
La salud e integridad óseas se mantienen gracias a un perpetuo remodelamiento, con un equilibrio entre la formación de osteoblastos y la resorción ósea por los osteoclastos. Las complicaciones óseas universalmente aceptadas relacionadas con la enfermedad incluyen las fracturas patológicas, compresión medular y/o nerviosa, hipercalcemia y cambios en la terapia antineoplásica; otros síntomas relacionados son el dolor óseo, así como los efectos de la terapia sobre la calidad de vida, la necesidad del uso de analgésicos y el acortamiento de la supervivencia. Las metástasis óseas son el factor de riesgo más importante que afecta la salud ósea de los pacientes con CaP y pueden ocasionar complicaciones como fractura de cadera, compresión nerviosa y/o medular y dolor óseo, siendo los dos primeros eventos los que claramente pueden disminuir las expectativas de vida del paciente, mientras que el dolor óseo que se presenta por enfermedad extensa sigue siendo un problema diagnóstico y terapéutico de gran relevancia.

Morbilidad de los procedimientos propuestos
Si bien hay numerosos efectos secundarios o complicaciones de uno y otro tratamiento, hay algunos aspectos que cabe resaltar y mencionar como son los relacionados con las morbilidades como la disfunción eréctil (DE), la incontinencia, la proctitis y la cistitis, además de la mortalidad relacionada con los procedimientos.

Costo de los tratamientos
Los últimos reportes (no existen datos en México), y que toman en cuenta todos los costos directos e indirectos de uno u otro procedimiento, están a favor de la RT. Hay que tomar en cuenta que una prostatectomía radical implica varios días de estancia hospitalaria, salas de quirófano y de recuperación, múltiples medicamentos, la participación de varios especialistas, los días requeridos para la recuperación y los recursos necesarios para tratar las eventuales complicaciones, lo que no ocurre con la RT, donde incluso el paciente continúa laborando, favoreciendo además el aspecto anímico.

Persistencia posquirúrgica
Es un tema controversial y se origina en la larga historia natural del CaP. Hoy en día con mayor información, es recomendable iniciar tempranamente un tratamiento con RT para los pacientes cuyos resultados de patología o bien los datos bioquímicos posteriores a la cirugía, son sugestivos de la presencia de enfermedad residual. En los casos en que así se hace, la supervivencia libre de enfermedad es mayor que en aquellos en los que la intervención terapéutica es tardía. Una vez que el paciente se ha recuperado de la cirugía y con la información clínica, quirúrgica, de patología y un APE realizado al mes de la cirugía, se estará en posibilidad de tomar una decisión de tratamiento.

Las principales opciones terapéuticas en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado incluyen lo siguiente:

a) vigilancia; b) bloque androgénico; c) prostatectomía radical en cualquiera de sus modalidades; d) telerradioterapia, y recientemente, e) quimioterapia.
 

RECOMENDACIONES PARA PROSTATECTOMÍA RADICAL Y LINFADENECTOMÍA PÉLVICA EN ETAPA T3 CLÍNICO
1. Con expectativa de vida mayor a 10 años.
2. Volumen tumoral bajo y glándula sin fijación.
3. Comorbilidad (se excluyen aquellos pacientes con tres enfermedades sistémicas menores o una mayor).

Siempre se debe informar al paciente sobre la posibilidad de tratamiento adyuvante.


Guías de manejo para cáncer de próstata en estadio T3 (radioterapia)
En los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, estadio clínico según la AJCC 2003, T3-4 N0 M0, el tratamiento adyuvante con radioterapia sola no ha demostrado proporcionar mejoría en la sobrevida libre de recaída bioquímica.
Desde mediados del decenio de los ochenta, ha habido dos abordajes principales para tratar de mejorar estos resultados, y son los siguientes:
1. Combinar el tratamiento de radioterapia externa con supresión androgénica y
2. Utilizar la radioterapia conformacional en tres dimensiones, para mejorar el control local, al incrementar la dosis enviada a la próstata.

La etapa clínica T3, por sí sola, puede colocar al paciente en un grupo de riesgo alto, así como el encontrar un antígeno prostático específico mayor a 20, y/o una suma de Gleason entre 7 y 10.
Otros factores a considerar son:
1. Estatus funcional.
2. Enfermedades concomitantes y
3. Edad del paciente.
El tratamiento neoadyuvante tiene como objetivos reducir el volumen tumoral, incrementar la apoptosis, mejorar el control locorregional y, por último, mejorar la sobrevida. Existen cinco estudios aleatorios en los que se compara la administración de análogos LH-RH con/sin antiandrógenos más radioterapia vs. radioterapia sola, iniciando dos meses antes de la radioterapia y manteniéndose entre dos a tres años después de radioterapia. En estos estudios, los grupos beneficiados fueron los pacientes con suma de Gleason menor a 7 y antígeno prostático específico menor a 10, en cuanto a sobrevida global y sobrevida libre de recurrencia, en los que se encontró mejoría en la supervivencia global, periodo libre de enfermedad y recaída bioquímica.